Befordringsgodtgørelse til bogføring på konto

Navn og /telefon nr.:	Navn / Telefon nr
Adresse:
CPR nr.:
Beløb indsættes på konto: Reg. Nr. Konto nr. Anføres: (ikke kort nr.)	Reg. Nr. Konto nr.
Formål med kørsel:
Dato/datoer:
Fra/til:
Antal personer i bilen:
Refusion efter statens -/ aftalt takst:	kr 1,99 Aftalt: kr.
Antal Km:	km (kun tal)
Beløb til refusion:	Til refusion: kr.
Medlem af Frederikshavn 1. Kreds:	Ja: Medlemsnr: Nej:
Kontingent restance:	Nej: Ja:
Dato og underskrift:
Dato, underskrift og kontrol af kredsleder/kasserer/ formand: